《亚洲牙科医学》期刊2016年7-9月版的“临床实践”专栏刊登了赵勇博士的高难度种植牙临床医学专业文章《下颌磨牙区垂直向骨增高临床范例》，文章正文如下：
【摘要】
骨缺损条件下的种植，加大了手术的难度和风险。临床上需针对不同部位的骨缺损、不同的骨缺损类型进行精心设计和安排，力求为患者提供一套安全可靠、简便易行的方案，以及准备相应的备案，这些都是医师面临每个病例需要完善的重要内容。
下颌后牙区牙槽骨由于血供不如上颌，下方受下牙槽神经的解剖限制，需要承受的咬合力大。一旦发生牙槽嵴水平吸收，垂直高度严重不够，即将对牙种植带来很大的困扰，具有较大的难度和挑战。尽管自体块状骨移植可以满足植牙的需要，但由于供骨区的二次创伤和并发症以及相关的手术技术与条件，无疑会加重医患双方的负担与风险。
本病例以有孔钛膜为模板，以种植体本身为依托，构建了稳定的新骨生长空间，同时利用HA/β-TCP良好的骨引导活性、有效的空间维持特性和适当的吸收时间，以及L-PRF（富白细胞，富血小板纤维蛋白）释放细胞因子，有助于诱导新骨的快速生长。通过较小的手术创伤，较少的手术次数，较短的疗程完成种植修复。可以作为种植临床解决类似骨缺损的借鉴方法。
【关键词】
牙种植、牙槽嵴增高、GBR、PRF、有孔钛膜、羟基磷灰石β-TCP
【前言】
当代种植修复，呈现出两级化发展的倾向。
一方面以美学种植为代表，想方设法求真，力求种植义齿达到浑然天成、以假乱真的逼真效果。显然，美学种植是在种植功能恢复的基础上对临床所提出的更高标准的要求。要达到功能与美学兼顾的高水准要求，常常需要通过重塑软组织和硬组织来达到美学种植修复的局部条件。这种需求和趋势催生出各种各样的骨增量方式、美学3D种植位点的考究、美学修复基桩的设计和用材（如：美学基桩的颈缘曲线设计、氧化锆基桩、个性化基桩外形设计等），极尽细腻，不计工本，不厌其烦。
另一方面以微创种植为代表，尽可能以较小的创伤、较短的疗程、较少的成本完成种植修复。以短平快的方式实现种植修复的功能重建。这种趋势催生了all-on-four、数导、微创、即刻种植、即刻负重、尽可能避免植骨等方面的理念和技术，注重实效。
临床中，由于失牙区的骨质骨量状态，邻近组织的条件，患者对预期结果、疗程、疼痛、费用等的耐受程度等因素的限制，使得种植未来的发展将会以微创为主流。以功能重建为根本，条件许可时进一步追求美学效果，锦上添花。
【材料方法】
一、基本情况
患男，49岁。
主诉：双侧大牙缺失近两年，希望固定修复。
现病史：患者因双侧后牙松动拨除，咀嚼困难，影响消化。希望镶牙。曾经到数个医疗单位求治，均因“余留牙条件不好以及牙床骨头不够”，未能镶上固定假牙。
既往史：既往体验，无系统病史。有牙龈出血肿痛史，无定期口腔检查，反感洗牙。两年前，因左侧上下后牙及右下大牙松动疼痛，接受治疗，并拨除松动患牙。
口腔检查：
①缺失牙位：#12、#27、#36、#46、#47；
②已做根管充填牙位：#35（松动+）、#37（临时充填）；
③#16金属烤瓷冠修复，牙髓活力正常，牙根暴露，无松动；
④慢性牙周炎，余留牙牙槽骨吸收达跟长1/3~2/3；
⑤前牙开合，全口牙仅有四颗尖牙有咬合接触；
⑥#27缺牙区牙槽嵴宽度及高度尚可；#36牙槽嵴颊舌径约6mm；#46、#47缺牙区牙槽嵴水平吸收，颊侧牙槽嵴水平萎缩达前庭沟附近；
⑦#48无对合，近中牙根根周牙槽骨吸收达根尖1/3。（图1~3）
二．诊断：
①#12、#27、#36、#46、#47缺失；
②前牙开合；
③慢性牙周炎；
④#25扭转180°；
⑤#36缺牙区牙槽骨垂直性骨吸收，种植宽度不足；
⑥#46、#47缺牙区牙槽嵴水平吸收，种植高度不足。
三．治疗设计：
治疗思路：
⑴前牙开合，双侧磨牙交错缺失，全口牙列仅仅只有双尖牙存在咬合关系，有效恢复嚼咀功能是当务之急，这也是患者的迫切要求；
⑵几次求治，未能镶上固定假牙的经历，患者已经有些挫败感，后续治疗。首先需要切实可行的方式，以较少的代价完成种植修复，才能帮助患者恢复治疗的信心。
第一阶段：
⑴拟以微创术式完成#27、#36种植。#36缺牙区牙槽嵴颊舌向宽度包括牙龈厚度约6.5毫米，拟以迷你一段式种植体，“一牙双根”方式解决骨愈合面积及咬合力分散的问题。避免植骨术可能伴随的并发症，节省费用；
⑵第一阶段骨愈合期间完成牙周的基础治疗；
⑶种植修复定期维护及牙周护理。
四．方法步骤：
第一阶段：（略）
第二阶段：
⑴制作研究模，在模型上设计右下缺牙区骨缺损重建的高度和宽度，修整成型有孔钛膜，种植导板制作，消毒备用；
⑵术前沟通，患者拒绝拔除右下智齿。#46、#47缺牙区牙槽嵴纵切口，#48颊侧沟内切口及远中颊侧斜切口，#45颊侧沟内切口及近中斜切口。翻瓣，充分游离颊舌侧粘骨膜瓣；
⑶#46、#47分别植入#46、#47植入Dentium Superline FX5010SW，扭矩40Ncm；
⑷周围皮质骨钻孔，增加血供；
⑸有孔钛膜就位固定于种植体覆盖螺丝；
⑹抽取20毫升肘静脉血液，制备PRF凝胶，分剪成小块与HA/beta-TPC混 合，充填钛膜构筑的空间；
⑺颊侧粘骨膜瓣骨膜下切开减张，无张力缝合切口；
⑻术后X-ray，植体准确植入设计的角度和深度，与下牙槽神经管保持适当的安全距离，拟升高的牙槽嵴骨替代材料充填到适当的高度（图6）；
⑼口服三天头孢拉定0.5Tid，替硝锉1.0qd，口服两天芬必得0.3bid，地塞米松4.5毫克，qd;
⑽术后4.5月，二期手术拆除钛膜，植骨区探查，有韧性。愈合基桩就位；
⑾一期手术后5.5月，聚醚开窗式印模。配DAB5515NL分体式修复基桩。拟以粘结螺丝固位方式氧化锆全瓷连冠修复失牙；
⑿一期术后半年完成修复（图11，图12，图13）；
⒀使用1.5月后咬合面崩瓷；重新取模，设计氧化锆咬合面，再次修复（图14A/B/C）；
⒁种植修复3.5年后复查，双侧种植修复体使用良好，无不适。#46，#47使用良好，牙龈附着正常（图15）；X-ray对照显示#47骨水平根向退缩1.5~2毫米(图16)。
【讨论】
牙槽嵴增高在牙槽嵴增量手术中，难度较大。牙槽嵴增高适应于牙槽嵴水平吸收，牙槽嵴垂直高度不够，前牙区美学种植修复等。
有孔钛膜能为新骨生长提供稳定的支撑，实现GBR较佳效果。牙槽嵴增高增宽的骨增量中，如果周围骨组织不能提供有效的支撑来稳定颗粒状的骨替代材料，有孔钛膜就是一种很好的选择。
技术方面需要关注以下几点：
⑴需要增高的程度一般以邻牙牙槽嵴顶为参照，术前需准确设定；
⑵在研究模型上将植骨区表面的石膏均匀削除1.5毫米（相当于粘膜的厚度），钛膜修整准备；
⑶切口必须满足暴露充分，血供，无张力缝合的需要；
⑷植骨区彻底清创，骨皮质钻孔建立骨髓腔供血的通道；
⑸骨移植材料以具有成骨活性，吸收时间在4~6个月为宜，块状或粉状皆可；PRF与HA/BETA-TCP复合生物骨具有可靠的成骨效果；
⑹保证植骨区稳定的成骨环境，有效固定好替代材料和钛膜；
⑺软组织严密缝合，控制术后感染。
当然，在后牙区即便是牙槽嵴高度、宽度不够容纳常规种植牙，利用短植体或直径在3毫米以下的迷你植体，能够提供修复足够的支撑力的话，还是尽可能简化手术，避免植骨，以期达到规避风险，提高成功率，节省费用得到效果。
【结果】
本病例经过整体设计，由易而难，由简而繁。有效地提升了患者的治疗信心和配合度。较短的时间内满足了患者提高咀嚼功能的需要。
综合运用有孔钛膜，HA/beta-TCP以及PRF自体细胞因子，一次手术完成了牙槽嵴增高及牙种植，较大程度地减轻了患者的痛苦，缩短了疗程，方法可行。
【结论】
后牙区骨缺损条件下，牙种植尽可能避免植骨，简化和微创。即便是复杂的牙槽嵴增高，经过精心设计，精细操作，力争一次成功，还是完全可能的。
下后牙区牙槽嵴增高，首先需要用有孔钛膜为新骨提供稳定的成长空间，然后综合运用HA/beta-TCP以及PRF等生物材料，恰当的手术方式，是成功实现GBR的关键。
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